Cansancio o Fatiga, Una Perspectiva Médica

1. Definición y Presentación Clínica:

Cansancio o Fatiga es un síntoma común: representa del 5% al 10% de las consultas en atención primaria. El término “fatiga” es ambiguo para los pacientes y puede referirse a:

- Somnolencia (mejora con siestas, peor al estar inactivo)

- Disnea de esfuerzo

- Debilidad muscular

- Falta generalizada de energía (la definición médica clásica: no mejora con el sueño y empeora con la actividad)

- Síntomas depresivos (“me siento bajo”, “no tengo ganas”)

Punto clave: Clarificar qué entiende el paciente por “fatiga” orienta el diagnóstico diferencial.

2. Evaluación Inicial:

A. Historia Clínica Detallada:

Caracterización del síntoma:

- ¿Mejora con el descanso o empeora con la actividad?

- ¿Está asociada a somnolencia diurna excesiva?

- ¿Hay síntomas sugestivos de depresión (anhedonia, culpa, alteraciones del sueño/apetito)?

Factores de alarma (“red flags”):

- Pérdida de peso inexplicable

- Sudores nocturnos

- Melena (sospecha de sangrado GI)

- Síntomas neurológicos focales (ej. visión doble, debilidad transitoria → esclerosis múltiple)

Cronicidad:

- Fatiga de inicio súbito tras infección febril → considerar EBV (Virus del Epstein-Barr), CMV (Citomegalovirus)

- Fatiga crónica de larga data → menos probable que sea por neoplasia

Medicamentos asociados a fatiga:

- Betabloqueadores, antihistamínicos (incluso de 2ª generación), benzodiacepinas, zolpidem, opioides, relajantes musculares

- Antidepresivos: paroxetina (más sedante); venlafaxina (puede causar fatiga)

Consumo de sustancias: alcohol, drogas inyectables (amplía el diagnóstico diferencial)

B. Examen Físico:

- Bajo rendimiento diagnóstico (~2% de los casos), pero útil para:

- Detectar signos de enfermedad sistémica (ictericia, tiroides, crepitantes pulmonares, etc.)

- Reforzar la relación médico-paciente y validar la preocupación del paciente

3. Estudios de Laboratorio Iniciales (Racionalizar)

Solo ~5% de los casos se diagnostican mediante laboratorio.

Pruebas recomendadas de primera línea:

- Hemograma completo: anemia, pancitopenia, infección

- Perfil metabólico básico (incluyendo calcio): alteraciones electrolíticas, renal, diabetes

- Pruebas hepáticas: hepatopatía oculta

- Velocidad de sedimentación globular (VSG): inflamación crónica, neoplasia, enfermedad reumatológica

- TSH: hipotiroidismo/hipertiroidismo (en ancianos, el hipertiroidismo puede presentarse con fatiga)

- Ferritina: en mujeres en edad fértil, incluso sin anemia. Nivel <50 ng/mL, justifica suplementación con hierro → mejora la fatiga

- VIH y VHC: en pacientes con factores de riesgo o nacidos entre 1945–1965 (cohorte “baby boomer”)

- Prueba de embarazo: en mujeres en edad fértil

Pruebas de bajo valor diagnóstico en fatiga aislada:

- Vitamina D: no hay evidencia de asociación con fatiga aislada. Suplementación solo indicada para salud ósea/caídas en adultos ≥65 años

- Vitamina B12: solo si hay anemia macrocítica, parestesias o déficit cognitivo

- Metales pesados: solo con historia ocupacional o exposición específica

- Enfermedad de Lyme: solo si hay erupción o rash migratorio, artritis, bloqueo AV, etc. No en fatiga aislada

- EBV/CMV: solo en pacientes <40 años con faringitis previa

- Enfermedad celíaca: solo si hay diarrea, deficiencia de hierro inexplicable o síntomas GI

Advertencia: más pruebas → mayor riesgo de falsos positivos y ansiedad innecesaria.

4. Manejo cuando la Evaluación es No Diagnóstica:

- ~50% de los pacientes no tienen diagnóstico claro tras 1 año

- Diagnósticos más frecuentes en quienes sí lo tienen:

- Problemas musculoesqueléticos (19%)

- Problemas psicológicos: depresión, ansiedad, burnout (16%)

- Patología somática clara (anemia, hipotiroidismo, etc.): solo 8 %

Estrategias Clave:

1. Validar los síntomas del paciente y construir una relación colaborativa.

2. Evitar pruebas innecesarias: no mejoran la tranquilidad del paciente (evidencia de revisión sistemática).

3. Reorientar el enfoque: de “buscar diagnóstico” a “manejo de síntomas”.

4. Plan de seguimiento activo: visitas frecuentes al inicio, luego espaciadas.

Intervenciones con Evidencia en Fatiga Idiopática:

Higiene del sueño:

- Evitar cafeína/alcohol nocturno

- Limitar siestas (<20 min)

- Ejercicio regular, pero no por la noche

Ejercicio físico de baja intensidad:

- Ej: bicicleta estacionaria 30 min, 3 veces/semana → mejora la fatiga a las 6 semanas

- Preferible a ejercicio de intensidad moderada en este contexto

Terapia cognitivo-conductual (TCC): especialmente útil si hay componente psicológico

Tratamiento de comorbilidades:

- Depresión/ansiedad: elegir antidepresivos con perfil activador (ej. bupropión); evitar paroxetina

- Dolor crónico: considerar ISRN (ej. duloxetina)

Trastornos del sueño: tratar apnea obstructiva si hay sospecha clínica

5. Síndrome de Fatiga Crónica (SFC):

Criterios diagnósticos CDC:

1. Fatiga severa >6 meses, no aliviada por reposo, sin causa médica identificable

2. Interfiere significativamente con actividades diarias

3. ≥4 de los siguientes: malestar post-esfuerzo (>24 h), sueño no reparador, disfunción cognitiva, mialgias, artralgias, cefalea nueva, adenopatías cervicales/axilares, faringitis recurrente

Manejo:

- Terapia de ejercicio gradual (GET)

- Terapia cognitivo-conductual (TCC)

- Tratamiento de comorbilidades (depresión, insomnio)

- No se recomienda antibióticos prolongados (ni en “enfermedad de Lyme crónica” sin evidencia microbiológica)

Mensajes Clave:

1. Clarificar el significado de “fatiga” o "cansancio": no es un diagnóstico, sino un síntoma heterogéneo.

2. La historia clínica es la herramienta más valiosa; el examen físico y laboratorio tienen bajo rendimiento.

3. Evitar la sobrediagnóstico: pruebas innecesarias no tranquilizan y generan riesgos.

4. Ferritina <50 ng/mL en mujeres menstruantes → suplementar hierro, incluso sin anemia.

5. Enfatiza el manejo centrado en el paciente: validación, higiene del sueño, ejercicio suave, TCC.

6. Reevalúa periódicamente: nuevas manifestaciones pueden revelar diagnósticos ocultos.

Este enfoque sistemático, empático y basado en evidencia permite optimizar recursos, reducir la ansiedad del paciente y mejorar los resultados en un síntoma frecuente pero complejo.

Fuente: Wright J, O’Connor KM. Fatigue. Med Clin N Am. 2014;98:597–608)