Apnea Obstructiva del sueño, una enfermedad invisible pero grave

Apnea Obstructiva del sueño: una enfermedad invisible pero grave

Definición y fisiopatología

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno respiratorio del sueño caracterizado por pausas repetidas en la respiración (apneas) o reducciones significativas del flujo aéreo (hipoapneas) durante el sueño, que provocan desaturaciones de oxígeno y microdespertares fragmentando el descanso nocturno. El tipo más común es la apnea obstructiva del sueño (AOS), resultado del colapso excesivo de la vía aérea superior durante el sueño.

Epidemiología:

La AOS es altamente prevalente: afecta a casi 1 000 millones de personas a nivel mundial según definición de ≥5 eventos/hora y, de estos, aproximadamente 425 millones de adultos entre 30 y 69 años tienen AOS moderada-severa.

En estudios de población, entre el 25 % y 30 % de hombres y 9 % a 17 % de mujeres cumplen criterios de AOS en EE. UU., con mayor prevalencia en grupos étnicos específicos y aumento con la edad.

Factores de Riesgo

Factores clásicos bien establecidos:

Obesidad y distribución central de grasa (IMC elevado y circunferencia de cuello aumentada).

Sexo masculino y riesgo creciente en mujeres postmenopáusicas.

Edad avanzada.

Antecedentes familiares de ronquidos/AOS.

Alteraciones anatómicas (hipertrofia de amígdalas, adenoides, macroglosia, malformaciones craneofaciales).

Comorbilidades asociadas que potencian el riesgo:

Hipertensión arterial, con relación bidireccional demostrada.

Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y accidente cerebrovascular.

Diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico.

Disfunción tiroidea y enfermedad renal avanzada.

Asma y rinitis alérgica, que pueden exacerbar la obstrucción respiratoria durante el sueño.

Factores menos clásicos o emergentes:

Drogas y sustancias que induzcan cambios anatómicos o inflamatorios de la vía aérea.

Alteraciones neuromusculares y síndromes craneofaciales congénitos (p. ej., Down, Ehlers-Danlos).

Medicamentos que pueden exacerbar o contribuir a la apnea del sueño:

Algunos fármacos pueden agravar la AOS o aumentar el riesgo de eventos respiratorios durante el sueño al relajar musculatura faríngea o deprimir el centro respiratorio, por lo que se debe evaluar su uso con cautela en pacientes con sospecha o diagnóstico de apnea:

Opioides (morfina, codeína, fentanilo): deprimen el centro respiratorio y pueden aumentar frecuencia/duración de apneas.

Benzodiacepinas (alprazolam, loracepam, etc) y sedantes hipnóticos: incrementan el colapso de las vías aéreas y depresión respiratoria.

Relajantes musculares centrales (p. ej., baclofeno) y ciertos antipsicóticos sedantes.

Fármacos que promueven aumento de peso (algunos antidepresivos, antipsicóticos, corticoesteroides), que indirectamente pueden agravar la AOS por aumento de tejido adiposo en cuello/faringe.

Patologías asociadas con mayor prevalencia de AOS:

La AOS se asocia con múltiples comorbilidades que pueden influir en su presentación clínica y pronóstico:

Hipertensión arterial, enfermedad coronaria y falla cardiaca congestiva, con mayor evidencia en pacientes con AOS severa.

Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina.

Dislipidemia y síndrome metabólico.

Enfermedad hepática grasa no alcohólica.

Presentación clínica:

Los pacientes con AOS suelen presentar un espectro de síntomas nocturnos y diurnos:

Síntomas nocturnos frecuentes:

Ronquidos fuertes y persistentes, resoplidos, jadeos

interrupciones de la respiración mientras duerme observadas por terceros.

Despertares bruscos con sensación de asfixia.

Sueño fragmentado e insatisfactorio.

Síntomas diurnos comunes:

Somnolencia excesiva durante el día, sueño no reparador, episodios de sueño vergonzosos o inapropiados (conduciendo, servicios religiosos, escuchando conferencias).

Dolores de cabeza matutinos (10-30%), bifrontales, opresivos, sin náuseas, sin sono ni fotofobia.

Fatiga, disminución de concentración y deterioro cognitivo leve.

Nicturia (mayor frecuencia para orinar en la noche) y cefalea (dolor de cabeza) matinal.

Examen Físico:

En la valoración física, además de los signos de obesidad, el médico debe buscar hallazgos que sugieran AOS o factores anatómicos predisponentes:

Índice de Masa Corporal (IMC) elevado ( mayor a 30 kg/m2) y circunferencia del cuello aumentada.

Mallampati modificada elevada (3-4) y obstrucción faríngea.

Obstrucción nasal, hipertrofia de amígdalas/adenoides.

Retrognatia o anomalías craneofaciales.

El examen físico no puede confirmar por sí solo el diagnóstico, pero es útil para identificar factores de riesgo anatómicos y descartar otras etiologías.

Polisomnografía de sueño:

La polisomnografía (PSG) es el estándar de oro diagnóstico para AOS. Registra fisiología durante el sueño (actividad cerebral EEG, respiración, saturación de oxígeno, ECG, movimientos, flujo aéreo, esfuerzo respiratorio) a lo largo de una noche completa.

Índice de Apnea-Hipoapnea (IAH)

IAH ≥5 eventos/hora con síntomas clínicos es diagnóstico de AOS.

IAH 5-15: leve

IAH 15-30: moderado

IAH >30: severo

Fases del sueño relevantes:

NREM (No “Movimiento Ocular Rápido”): sueño profundo y reparador.

REM ("Movimiento Ocular Rápido"): relajación máxima de musculatura faríngea, donde las apneas suelen ser más frecuentes o severas.

La PSG permite correlacionar eventos respiratorios con fases de sueño y desaturaciones, esencial para estratificación de gravedad y manejo.

Sospecha clínica y tamizaje:

Debe sospecharse AOS en pacientes con:

Ronquidos intensos, pausas respiratorias observadas y somnolencia diurna.

Hipertensión refractaria, obesidad central o comorbilidades cardiovasculares/metabólicas (insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, Accidente isquémico transitorio, hipertensión pulmonar).

Escalas de tamizaje útiles:

STOP-BANG: puntuación basada en edad, BMI, género, circunferencia de cuello, presión arterial, ronquidos, somnolencia y apnea observada; alta sensibilidad para riesgo elevado.

Escala de somnolencia de Epworth: cuantifica propensión a dormirse en situaciones cotidianas; útil como complemento clínico.

Un resultado positivo en estas escalas no sustituye la PSG pero ayuda a priorizar estudios diagnósticos.

La apnea del sueño es una enfermedad frecuente con impacto clínico y de salud pública significativo. Su reconocimiento oportuno, mediante historia clínica dirigida, examen físico específico y estudios de sueño (PSG), es esencial para prevenir comorbilidades cardiovasculares, metabólicas y neurocognitivas. El nivel de recursos disponibles para su diagnóstico y tratamiento en nuestro medio, es prácticamente inexistente. Pero se puede concientizar y hacer búsqueda activa con el tamizaje mediante escalas como STOP-BANG y Epworth, que pueden guiar la decisión de realizar estudios diagnósticos formales. Identificar factores de riesgo establecidos y menos comunes, así como revisar medicaciones que puedan exacerbar los eventos respiratorios, mejora el abordaje integral del paciente con sospecha de AOS.

Dr. Pío Noel Barquero.

Medicina Interna.